COMMISSARIO DELEGATO PER L’EMERGENZA DELLA MOBILITA’ RIGUARDANTE LA A4 ED IL RACCORDO VILLESSE-GORIZIA
SCHEDA 2 “Informazioni sull’operatore economico, altre dichiarazioni e Accettazione del protocollo di Legalità”
PROCEDURA PER L’AFFIDAMENTO DEL Servizio di architettura e ingegneria per la redazione del progetto definitivo ed esecutivo del 2° e del 3° lotto del collegamento stradale veloce fra l’autostrada A4 (casello di Palmanova) e l’area del triangolo della sedia in comune di Manzano e servizi accessori
C.I.G. 7684639CB4 – C.U.P. J24E16000050002
Il sottoscritto (cognome) ___________________________________ (nome) __________________________________ nato a _______________________________ il ____________________, in qualità di legale rappresentante/procuratore dell’Operatore economico __________________________________________________________________________
con sede legale in ________________________________________________________________________________
con codice fiscale e Partita I.V.A. n.__________________________________________________________________
ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000 s.m.i., consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi
DICHIARA
1.	in caso di professionista singolo o di professionisti associati:
a -  che i dati identificativi del professionista singolo o di tutti i professionisti associati sono:
NOMINATIVO	DATA E LUOGO DI NASCITA	RESIDENZA CON VIA E N. CIVICO	COD. FISCALE	ISCRIZIONE ALL’ALBO PROFESSIONALE	

					

b – il possesso dei requisiti di cui al D.Lgs. n. 263/2016;

c – l’assenza in capo al professionista singolo a tutti i professionisti associati dei motivi di esclusione di cui all’art. 80 del D.Lgs. 50/2016 s.m.i..

2.	 In caso di società di professionisti, società di ingegneria, consorzi stabili, GEIE, reti, che l’operatore economico è regolarmente iscritto al Registro delle Imprese presso la C.C.I.A.A. di:
………………………………………………………………………………………………………………
con numero di iscrizione o Rep. Econ. Amm.vo: ……………………….....................................................
forma giuridica: ………………………........................................................................................................
sede legale: ………………………………………………………………………………………………..
P.I./C.F:. ..……………………....................................................................................................................

3.	In caso di società di professionisti, società di ingegneria, consorzi stabili, GEIE, che: 
a - i titolari di cariche e qualifiche ai sensi del comma 3 dell’art. 80 del D.Lgs. 50/2016 s.m.i. dell’operatore economico sono (riportare, qualifica, nominativo, luogo e data di nascita, codice fiscale di Presidente, Amministratore/i Delegato/i, Consiglieri, Componenti del collegio sindacale, inclusi i sindaci supplenti, Componenti dell’organismo di vigilanza interna, Procuratori, Direttori Tecnici e di tutti gli altri soggetti che, sulla base dei poteri e delle procure conferitigli, siano legittimati a partecipare alle procedure di affidamento di appalti pubblici, a stipulare i relativi contratti e, più in generale, i soggetti che esercitano poteri che, per la rilevanza sostanziale e lo spessore economico, sono tali da impegnare sul piano decisionale e gestorio la società determinandone in qualsiasi modo le scelte o gli indirizzi):
NOMINATIVO	DATA E LUOGO DI NASCITA	RESIDENZA CON VIA E N. CIVICO	COD. FISCALE	RUOLO RIVESTITO 	

					

b - che in capo dei soggetti sopra elencati non sussistono i motivi di esclusione di cui all’art. 80 del D. Lgs. 50/2016 e s.m.i.;
c - che l’operatore economico nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara (selezionare la casella):
•	non ha sostituito ovvero non risultano cessati per altri motivi soggetti titolari di cariche qualifiche ai sensi del comma 3 dell’art. 80 del D. Lgs. 50/2016 e s.m.i.;
•	ha sostituito e/o risultano cessate dalla carica i seguenti soggetti:
NOMINATIVO	DATA E LUOGO DI NASCITA	RESIDENZA CON VIA E N. CIVICO	COD. FISCALE	RUOLO RIVESTITO 	

					

d - che a carico dei soggetti sostituiti e/o cessati sopra elencati (selezionare la casella):
•	non ricorrono le situazioni di cui all’art. 80 del D. Lgs. 50/2016 e s.m.i.;
•	ricorrono a carico di n. ___ dei soggetti sostituiti e/o cessati le situazioni di cui all’art. all’art. 80 del D.Lgs. 50/2016 e s.m.i.; si allega alla presente una dichiarazione di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata.

4.	in caso di società di professionisti, che i dati identificativi di tutti i soci sono:
NOMINATIVO	DATA E LUOGO DI NASCITA	RESIDENZA CON VIA E N. CIVICO	COD. FISCALE	ISCRIZIONE ALL’ALBO PROFESSIONALE	

					

5.	in caso di società di ingegneria, che i dati relativi al direttore tecnico di cui all’art. 3 del D.M. 263/2016 sono:
NOMINATIVO	DATA E LUOGO DI NASCITA	TITOLO DI STUDIO	DATA DI ABILITAZIONE	ISCRIZIONE ALL’ALBO PROFESSIONALE	

6.	in caso di società di professionisti e di società di ingegneria, che l’organigramma aggiornato di cui agli artt. 2 e 3 del D.M. 263/2016 è (in alternativa alla descrizione è possibile allegare alla presente dichiarazione uno schema conforme ai requisiti richiesti di cui al D.M. 263/2016):
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
7.	che, ai sensi delle disposizioni di cui alla Legge n. 68/1999 (compilare solo i campi relativi alla propria situazione aziendale) l’operatore economico:
- ha un numero di dipendenti pari a _______ unità ed è quindi soggetto agli obblighi di cui alla predetta Legge;	
- ha un numero di dipendenti pari a  _______ unità e non è quindi soggetto agli obblighi di cui alla predetta Legge;
Nel caso in cui l’operatore economico è soggetto agli obblighi di cui alla Legge n. 68/1999, dichiarare l’indirizzo del competente ufficio provinciale (comprensivo di PEC) ai fini delle eventuali verifiche:
 _________________________________________________________________________________________
8.	che la propria posizione previdenziale è:
INARCASSA matricola iscrizione n°…………………………….
I.N.P.S.  SEDE DI  ………………………, Via/ Piazza …………..……………., Città ………………………. matricola iscrizione n°…………………………….	
I.N.A.I.L. SEDE DI ………………………, Via/ Piazza …………..……………., Città ………………………. Codice Ditta n°……………………………
Contratto applicato in ambito aziendale: ……………………………………………………
9.	con riferimento al protocollo di legalità, che:
a.	si impegna a rispettare il Protocollo di Legalità tra le Prefetture UU.TT.GG. di Trieste, Udine, Gorizia, Pordenone, Venezia, Treviso ed il Commissario delegato del 12 maggio 2009;
b.	si impegna a denunciare alla Magistratura o agli Organi di Polizia ed in ogni caso all’Amministrazione aggiudicatrice ogni illecita richiesta di denaro, prestazione o altra utilità ad essa formulata prima della gara o nel corso dell’esecuzione della fornitura nonché ogni illecita interferenza nelle procedure di affidamento ad imprese terze;
c.	si impegna a denunciare immediatamente alla Magistratura o agli Organi di Polizia, dandone comunicazione alla stazione appaltante ogni tentativo di estorsione, intimidazione o condizionamento di natura criminale in qualunque forma esso si manifesti nei confronti dell’imprenditore, degli eventuali componenti la compagine sociale o dei loro familiari;
d.	si impegna a comunicare alla Stazione Appaltante senza ritardo, e fino al completamento della fornitura, ogni eventuale variazione relativa ai propri assetti societari nonché, di eventuali subappaltatori e/o subcontraenti chiamati a svolgere l’attività.
e.	si impegna ad inserire nei subcontratti l’obbligo per i subcontraenti di rispettare gli impegni di cui ai precedenti punti a, b e c.
10.	di essere edotto degli obblighi derivanti dal Codice di Comportamento adottato dalla Stazione Appaltante, reperibile al sito www.commissarioterzacorsia.it (nella sezione Amministrazione trasparente/Disposizioni generali) e si impegna, in caso di aggiudicazione, ad osservare e a far osservare ai propri dipendenti e collaboratori, per quanto applicabile, il suddetto codice, pena la risoluzione del contratto.
11.	di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell’articolo 13 del D.Lgs 30 giugno 2003, n. 196 e del Regolamento (CE) 27 aprile 2016, n. 2016/679/UE, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito della presente gara, nonché dell’esistenza dei diritti di cui all’articolo 7 del medesimo decreto legislativo, nonché del Regolamento (CE).
12.	nel caso di operatori economici non residenti e privi di stabile organizzazione in Italia, di impegnarsi ad uniformarsi, in caso di aggiudicazione, alla disciplina di cui agli articoli 17, comma 2, e 53, comma 3 del D.P.R. 633/1972 e a comunicare alla Stazione Appaltante la nomina del proprio rappresentante fiscale, nelle forme di legge.

Il sottoscritto dichiara di essere consapevole della veridicità di quanto riportato assumendosene la totale responsabilità. Dichiara inoltre di essere a conoscenza delle sanzioni penali previste dal D.P.R. 445/2000 e s.m.i. in caso di false dichiarazioni. La presente dichiarazione ha valore di autocertificazione e di consenso al trattamento dei dati personali.

Dichiara inoltre di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D. Lgs. 196/03 e s.m.i., che i dati personali indicati nelle schede e nell’intera offerta saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

DATA								Firma del dichiarante

						Firma del sottoscrittore della domanda di partecipazione

Nel caso il concorrente sia un raggruppamento temporaneo, un consorzio ordinario, un GEIE o un’aggregazione tra imprese aderenti al contratto di rete, costituiti o meno, ciascun operatore economico partecipante deve compilare e sottoscrivere digitalmente una propria scheda 2.

Nel caso il concorrente sia un consorzio stabile, il consorzio stabile e ciascun consorziato indicato per l’esecuzione, deve compilare e sottoscrivere digitalmente una propria scheda 2.
	
La scheda è compilata e sottoscritta digitalmente: 
-	nel caso di professionista singolo, dal professionista;
-	nel caso di studio associato, da tutti gli associati o dal rappresentante munito di idonei poteri;
-	nel caso di società, dal legale rappresentante;

La scheda è inoltre sottoscritta digitalmente dal sottoscrittore della domanda di partecipazione.

La scheda può essere compilata e sottoscritta digitalmente anche dal procuratore legale del concorrente ed in tal caso deve essere allegata la copia conforme alla procura originale.

La presente scheda può essere modificata nel numero di righe delle tabelle riportate nei vari punti onde consentire l’inserimento di tutti i soggetti per i quali devono essere resi i dati.

In analogia a quanto previsto nel Comunicato del Presidente A.N.AC. dell’8 novembre 2017 in merito alla dichiarazione del legale rappresentante del concorrente per conto di altri soggetti - nell’ottica di perseguire la semplificazione della procedura di gara e la riduzione degli oneri amministrativi connessi allo svolgimento della stessa - si dà la possibilità al legale rappresentante dell’operatore economico concorrente di rilasciare questa dichiarazione per conto di tutti i professionisti indicati. Resta ovviamente fermo quanto indicato nello stesso comunicato con riferimento alla responsabilità del dichiarante e cioè all’applicazione delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del D.P.R.  n. 445/2000 nei confronti del legale rappresentante che renda dichiarazioni false in ordine al possesso del requisito in esame. Ciò posto, appare opportuna l’adozione, da parte dei rappresentanti legali dei concorrenti, di adeguate cautele volte a evitare il rischio di rendere, inconsapevolmente, dichiarazioni incomplete o non veritiere. In caso alternativo, cioè qualora il legale rappresentante non volesse rendere tale dichiarazione per tutti i professionisti indicati, ciascun professionista dovrà rendere specifica dichiarazione di insussistenza delle cause di esclusione di cui all’art. 80 del D.lgs. 50/2016 tramite la predisposizione di idonea dichiarazione, contenente l’attestazione dell’insussistenza delle citate cause di esclusione e debitamente sottoscritta ai sensi del DPR 445/2000.

Allegare alla scheda la fotocopia del documento d’identità in corso di validità del sottoscrittore.