COMMISSARIO DELEGATO PER L’EMERGENZA DELLA MOBILITA’ RIGUARDANTE LA A4 ED IL RACCORDO VILLESSE-GORIZIA
SCHEDA 1-bis “Operatore Economico componente di un Raggruppamento temporaneo, di un consorzio ordinario, di un GEIE o di un’aggregazione tra imprese aderenti al contratto di rete”
PROCEDURA PER L’AFFIDAMENTO DEL Servizio ATTINENTE ALL’architettura ed ALL’ingegneria PROCEDURA PER L’AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO ATTINENTE ALL’ARCHITETTURA ED ALL’INGEGNERIA PER LA REDAZIONE DEL PROGETTO ESECUTIVO DELLE OPERE DI ADEGUAMENTO DELL’ASSE AUTOSTRADALE CON LA TERZA CORSIA E PER L’ESPLETAMENTO DEI SERVIZI ACCESSORI – SUBLOTTI 2 E 3 DEL II LOTTO DELL’AUTOSTRADA A4
C.I.G. 76617113EE – C.U.P. I61B07000360005
Il sottoscritto (cognome) ___________________________________ (nome) __________________________________ nato a _______________________________ il ____________________, in qualità di legale rappresentante/procuratore dell’Operatore economico __________________________________________________________________________
con sede legale in ________________________________________________________________________________
con codice fiscale e Partita I.V.A. n.__________________________________________________________________
ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000 s.m.i., consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi
DICHIARA
- 	di partecipare alla procedura di gara per l’affidamento del servizio attinente all’architettura ed all’ingegneria in oggetto in qualità di:
□	Mandatario di un raggruppamento temporaneo di concorrenti;
□	Mandante di un raggruppamento temporaneo di concorrenti;
□	Capogruppo di un consorzio ordinario di concorrenti;
□	Consorziata di un consorzio ordinario di concorrenti;
□	Consorziata indicata dal consorzio stabile;
□	Capogruppo di un GEIE;
□	Componente di un GEIE;
□	Componente di un’aggregazione tra imprese aderenti al contratto di rete

- 	che l’operatore economico rientra nella seguente categoria ai sensi del comma 1 dell’art. 46 del D.Lgs. 50/2016 s.m.i.:
□ 	Professionista singolo
□ 	Professionista associato
□ 	Società di professionisti
□ 	Società di ingegneria
□ 	Prestatore di servizi di ingegneria ed architettura stabilito in altri stati membri conformemente alla legislazione vigente nei rispettivi paesi
□ 	Altro (specificare): ________________________________________________

-	che il raggruppamento temporaneo/consorzio ordinario/GEIE è:
□ da costituire	□ costituito
DICHIARA ALTRESÌ
- 	nel caso di raggruppamento temporaneo/consorzio ordinario di concorrenti, che ha costituito/in caso di aggiudicazione costituirà il raggruppamento temporaneo/consorzio ordinario conferendo, ai sensi dei commi 8, 12 e 13 dell’art. 48 del D.Lgs. 50/2016 s.m.i., mandato collettivo speciale con rappresentanza irrevocabile all’operatore economico mandatario/capogruppo ________________________________________________________;
-  	nel caso di GEIE, che ha costituito/in caso di aggiudicazione costituirà il GEIE formalizzando, ai sensi del comma 8 dell’art. 48 del D.Lgs. 50/2016 s.m.i., nell’atto di costituzione che l’Operatore economico capogruppo è ________________________________________; 
-	che ha conferito/conferirà mandato speciale con rappresentanza al legale rappresentante dell’operatore economico mandatario/capogruppo sopra indicato, il quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e di tutti gli operatori economici raggruppati ed indicati nella scheda 1;
- 	che l’atto di costituzione e il mandato collettivo speciale contengono/conterranno l’indicazione del vincolo di solidarietà nei confronti della Stazione appaltante, nonché nei confronti dei subappaltatori e dei fornitori. Nel suddetto mandato, o atto costitutivo, risultano/risulteranno le rispettive quote di partecipazione;
- 	che si uniformerà, in caso di aggiudicazione, alla disciplina vigente in materia appalti pubblici con riguardo ai raggruppamenti temporanei/consorzi ordinari/GEIE ai sensi del comma 8 dell’art. 48 del D.Lgs. 50/2016 s.m.i.;
- 	che, ai sensi dell’art. 48, co 4 del D.Lgs. n. 50/2016 s.m.i., le prestazioni di propria competenza sono quelle indicate nella scheda 1 compilata dal concorrente; 
- 	che, ai sensi del comma 5 dell’art. 48 del D.Lgs. 50/2016 s.m.i., la presentazione dell’offerta determina la responsabilità solidale di tutti gli operatori economici raggruppati/consorziati nei confronti della Stazione appaltante, dei subappaltatori e dei fornitori.

Il sottoscritto dichiara di essere consapevole della veridicità di quanto riportato assumendosene la totale responsabilità. Dichiara inoltre di essere a conoscenza delle sanzioni penali previste dal D.P.R. 445/2000 e s.m.i. in caso di false dichiarazioni. La presente dichiarazione ha valore di autocertificazione e di consenso al trattamento dei dati personali.

Dichiara inoltre di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D. Lgs. 196/03 e s.m.i., che i dati personali indicati nelle schede e nell’intera offerta saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

DATA								                             Firma del dichiarante

						Firma del sottoscrittore della domanda di partecipazione

Nel caso il concorrente sia un raggruppamento temporaneo, un consorzio ordinario, un GEIE o un’aggregazione tra imprese aderenti al contratto di rete, costituiti o meno, ciascun operatore economico partecipante deve compilare e sottoscrivere digitalmente una propria scheda 1-bis.

La scheda è compilata e sottoscritta digitalmente: 
-	nel caso di professionista singolo, dal professionista;
-	nel caso di studio associato, da tutti gli associati o dal rappresentante munito di idonei poteri;
-	nel caso di società, dal legale rappresentante;

La scheda è inoltre sottoscritta digitalmente dal sottoscrittore della domanda di partecipazione.

La scheda può essere compilata e sottoscritta digitalmente anche dal procuratore legale del concorrente ed in tal caso deve essere allegata la copia conforme alla procura originale.

Allegare alla scheda la fotocopia del documento d’identità in corso di validità del sottoscrittore.